對(duì)醫(yī)院實(shí)行全成本核算的思考

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一、醫(yī)院的現(xiàn)狀及面臨的形勢(shì)

目前醫(yī)院進(jìn)行的成本核算僅僅是對(duì)科室收入、費(fèi)用的簡(jiǎn)單的事后數(shù)據(jù)的歸集，不能把成本控制在醫(yī)療行為的過(guò)程中。管理費(fèi)用如何合理分?jǐn)傄恢崩_著每一個(gè)醫(yī)院管理者和財(cái)務(wù)工作者。醫(yī)院的管理者要轉(zhuǎn)變思路，應(yīng)用企業(yè)成本學(xué)來(lái)管理醫(yī)院，將全成本核算的理念引入醫(yī)院管理，保證醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)和可持續(xù)發(fā)展是一種必然選擇。醫(yī)院只有降低成本，提高資源利用率，才能增強(qiáng)其競(jìng)爭(zhēng)力。

二、醫(yī)院全成本核算的總體設(shè)想

鑒于醫(yī)院對(duì)自身管理的要求，借鑒企業(yè)成本核算體系與成本管理的成熟經(jīng)驗(yàn)和做法，制訂切合本院實(shí)際并行之有效的成本會(huì)計(jì)核算方法。這些方法包括，建立覆蓋全院的微機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，變動(dòng)成本項(xiàng)目和固定成本項(xiàng)目的劃分，規(guī)范各核算單位的收入、支出范圍、管理費(fèi)用的分?jǐn)偡椒?，健全成本?huì)計(jì)制度，建立成本考核指標(biāo)體系，以便開展成本效益的分析評(píng)價(jià)工作。

三、醫(yī)院全成本核算的具體步驟

（一）在收入的歸集上

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院信息中心引進(jìn)上海某軟件公司的HIS系統(tǒng)進(jìn)行全院的微機(jī)聯(lián)網(wǎng)，建立了最小核算單位并建立了各收費(fèi)項(xiàng)目的編碼庫(kù)。注重對(duì)各核算單位錄入人員的培訓(xùn)，規(guī)范其錄入操作和檢查審核，以保證原始數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠。在檢驗(yàn)科室引入LIS系統(tǒng)，實(shí)行雙條碼掃描，堅(jiān)決杜絕了醫(yī)院漏費(fèi)，欠費(fèi)，人情費(fèi)，確保了醫(yī)院收入的全面性。在系統(tǒng)的運(yùn)行過(guò)程中，根據(jù)核算單位的需要及時(shí)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行及各項(xiàng)收入數(shù)字的正確歸集。

（二）對(duì)成本項(xiàng)目的控制上，要區(qū)分不同的成本區(qū)別對(duì)待

1.對(duì)各核算單位的固定成本，要由醫(yī)院器械科，財(cái)務(wù)處，審計(jì)處，總務(wù)處等相關(guān)部門組成固定資產(chǎn)清查辦公室，對(duì)各核算單位進(jìn)行清產(chǎn)核資，以便摸清家底；對(duì)各核算單位的醫(yī)療用房面積準(zhǔn)確核算，以便分?jǐn)偡课莩杀?。在此基礎(chǔ)上，建立各核算單位資產(chǎn)清單，由核算單位責(zé)任人簽字，據(jù)此核算固定資產(chǎn)的折舊額。

2.對(duì)實(shí)際勞務(wù)成本，根據(jù)省人事部門的要求結(jié)合本院各科室的情況實(shí)行定編定崗，人事部門可以一目了然地統(tǒng)計(jì)出各科的勞務(wù)成本。

3.對(duì)變動(dòng)成本部分主要是醫(yī)療成本的控制，將醫(yī)療科室根據(jù)功能不同劃分為手術(shù)科室，非手術(shù)科室，檢查科室等，利用本--量--利分析模式，測(cè)算出各科室的變動(dòng)成本。利用本--量--利基本的損益方程式來(lái)測(cè)算單位變動(dòng)成本。它的數(shù)學(xué)表達(dá)式為：利潤(rùn)=單價(jià)×銷量-單位變動(dòng)成本×銷量-固定成本。在這個(gè)公式中，單價(jià)是物價(jià)部門有嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，銷量是可以根據(jù)歷年來(lái)的業(yè)務(wù)量平均統(tǒng)計(jì)出來(lái)的，固定成本包括房屋，機(jī)器設(shè)備的折舊，水電汽暖的消耗及科室的勞務(wù)成本等。這樣在科室預(yù)計(jì)利潤(rùn)的情況下，可以計(jì)算出單位變動(dòng)成本。據(jù)此可以控制對(duì)衛(wèi)生材料，物資的領(lǐng)用，這樣對(duì)科室物資材料的領(lǐng)用就有了依據(jù)，以耗定量發(fā)放。

4.對(duì)行政后勤部門領(lǐng)用辦公用品上進(jìn)行定額管理。各科室指定專人領(lǐng)用，發(fā)放部門嚴(yán)格按定額發(fā)放用品，定期或不定期地由審計(jì)紀(jì)檢部門聯(lián)合抽查領(lǐng)用物品清單，對(duì)超標(biāo)領(lǐng)用的要嚴(yán)懲發(fā)放部門。形成一套獎(jiǎng)懲分明的責(zé)任制度。

5.各核算科室宏觀成本的管理，如病人的欠費(fèi)，醫(yī)療事故賠償金的發(fā)生要積極去預(yù)防和控制。

（三）在管理費(fèi)用的分?jǐn)偵?，引入了稅法公平主義原則

1.醫(yī)院的管理費(fèi)用包括：醫(yī)院行政管理部門和后勤部門發(fā)生的各項(xiàng)支出。對(duì)管理費(fèi)用中工資及福利費(fèi)等與人員有關(guān)每月基本保持不變的費(fèi)用可按醫(yī)療科室人員的比例分?jǐn)偟礁麽t(yī)療核算單位，而對(duì)一些管理費(fèi)用不可預(yù)測(cè)性的如職工差旅費(fèi)，科研費(fèi)等引入稅法原則中稅收公平主義的原則。它的基本含義是稅收負(fù)擔(dān)要根據(jù)納稅人的負(fù)擔(dān)能力來(lái)分配，負(fù)擔(dān)能力相等，稅負(fù)相同；負(fù)擔(dān)能力不等，稅負(fù)不同。這里的負(fù)擔(dān)能力指核算科室人均創(chuàng)收額。人均創(chuàng)收額多的單位多負(fù)擔(dān)，人均創(chuàng)收額少的科室少負(fù)擔(dān)，無(wú)創(chuàng)收額的單位不負(fù)擔(dān)。這樣就把不可預(yù)測(cè)的管理費(fèi)用按負(fù)擔(dān)能力的大小分?jǐn)偼戤叀?/P>

2.有一些直接為醫(yī)療科室提供服務(wù)的科室如供應(yīng)消毒室，鍋爐房、水暖維修等科室可利用一定的方法直接計(jì)入各核算單位的成本。

3.供應(yīng)消毒室要測(cè)算一個(gè)內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格，根據(jù)各科室的消毒物品數(shù)量計(jì)入核算單位成本。對(duì)獨(dú)立核算的核算單元之間相互提供產(chǎn)品或勞務(wù)時(shí)，需要制定一個(gè)內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格，才能規(guī)范各個(gè)核算單元的收入。內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格有以下幾種形式：市場(chǎng)價(jià)格；以市價(jià)為基礎(chǔ)的協(xié)商價(jià)格；變動(dòng)成本加固定費(fèi)轉(zhuǎn)移價(jià)格和全部成本轉(zhuǎn)移價(jià)格。根據(jù)對(duì)4種內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格的比較分析，筆者建議使用變動(dòng)成本加固定費(fèi)轉(zhuǎn)移價(jià)格，這樣可以調(diào)動(dòng)各核算單元的積極性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體目標(biāo)的一致性。對(duì)鍋爐房、水電維修要測(cè)算消耗定額，核算其消耗材料，人工費(fèi)等，計(jì)算其定額成本，據(jù)此直接計(jì)入各醫(yī)療單位成本。

四、建立健全考核體系

每月末要對(duì)各核算單位的成本核算體系進(jìn)行考核，及時(shí)找出問題及原因，并及時(shí)糾正偏差。做得好的科室要給予獎(jiǎng)勵(lì)，并推廣其成功的經(jīng)驗(yàn)。

五、總結(jié)

以上是筆者對(duì)全成本核算的粗略想法。這些做法能把醫(yī)療成本控制在醫(yī)療行為的過(guò)程中，可以為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決策提供真實(shí)準(zhǔn)確的第一手資料，減少?zèng)Q策的不確定性。