對醫(yī)院實行全成本核算的思考

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一、醫(yī)院的現(xiàn)狀及面臨的形勢

目前醫(yī)院進行的成本核算僅僅是對科室收入、費用的簡單的事后數(shù)據(jù)的歸集，不能把成本控制在醫(yī)療行為的過程中。管理費用如何合理分攤一直困擾著每一個醫(yī)院管理者和財務(wù)工作者。醫(yī)院的管理者要轉(zhuǎn)變思路，應(yīng)用企業(yè)成本學(xué)來管理醫(yī)院，將全成本核算的理念引入醫(yī)院管理，保證醫(yī)院正常運營和可持續(xù)發(fā)展是一種必然選擇。醫(yī)院只有降低成本，提高資源利用率，才能增強其競爭力。

二、醫(yī)院全成本核算的總體設(shè)想

鑒于醫(yī)院對自身管理的要求，借鑒企業(yè)成本核算體系與成本管理的成熟經(jīng)驗和做法，制訂切合本院實際并行之有效的成本會計核算方法。這些方法包括，建立覆蓋全院的微機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，變動成本項目和固定成本項目的劃分，規(guī)范各核算單位的收入、支出范圍、管理費用的分攤方法，健全成本會計制度，建立成本考核指標體系，以便開展成本效益的分析評價工作。

三、醫(yī)院全成本核算的具體步驟

（一）在收入的歸集上

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院信息中心引進上海某軟件公司的HIS系統(tǒng)進行全院的微機聯(lián)網(wǎng)，建立了最小核算單位并建立了各收費項目的編碼庫。注重對各核算單位錄入人員的培訓(xùn)，規(guī)范其錄入操作和檢查審核，以保證原始數(shù)據(jù)的真實可靠。在檢驗科室引入LIS系統(tǒng)，實行雙條碼掃描，堅決杜絕了醫(yī)院漏費，欠費，人情費，確保了醫(yī)院收入的全面性。在系統(tǒng)的運行過程中，根據(jù)核算單位的需要及時進行技術(shù)指導(dǎo)，以保證系統(tǒng)的正常運行及各項收入數(shù)字的正確歸集。

（二）對成本項目的控制上，要區(qū)分不同的成本區(qū)別對待

1.對各核算單位的固定成本，要由醫(yī)院器械科，財務(wù)處，審計處，總務(wù)處等相關(guān)部門組成固定資產(chǎn)清查辦公室，對各核算單位進行清產(chǎn)核資，以便摸清家底；對各核算單位的醫(yī)療用房面積準確核算，以便分攤房屋成本。在此基礎(chǔ)上，建立各核算單位資產(chǎn)清單，由核算單位責任人簽字，據(jù)此核算固定資產(chǎn)的折舊額。

2.對實際勞務(wù)成本，根據(jù)省人事部門的要求結(jié)合本院各科室的情況實行定編定崗，人事部門可以一目了然地統(tǒng)計出各科的勞務(wù)成本。

3.對變動成本部分主要是醫(yī)療成本的控制，將醫(yī)療科室根據(jù)功能不同劃分為手術(shù)科室，非手術(shù)科室，檢查科室等，利用本--量--利分析模式，測算出各科室的變動成本。利用本--量--利基本的損益方程式來測算單位變動成本。它的數(shù)學(xué)表達式為：利潤=單價×銷量-單位變動成本×銷量-固定成本。在這個公式中，單價是物價部門有嚴格收費標準的，銷量是可以根據(jù)歷年來的業(yè)務(wù)量平均統(tǒng)計出來的，固定成本包括房屋，機器設(shè)備的折舊，水電汽暖的消耗及科室的勞務(wù)成本等。這樣在科室預(yù)計利潤的情況下，可以計算出單位變動成本。據(jù)此可以控制對衛(wèi)生材料，物資的領(lǐng)用，這樣對科室物資材料的領(lǐng)用就有了依據(jù)，以耗定量發(fā)放。

4.對行政后勤部門領(lǐng)用辦公用品上進行定額管理。各科室指定專人領(lǐng)用，發(fā)放部門嚴格按定額發(fā)放用品，定期或不定期地由審計紀檢部門聯(lián)合抽查領(lǐng)用物品清單，對超標領(lǐng)用的要嚴懲發(fā)放部門。形成一套獎懲分明的責任制度。

5.各核算科室宏觀成本的管理，如病人的欠費，醫(yī)療事故賠償金的發(fā)生要積極去預(yù)防和控制。

（三）在管理費用的分攤上，引入了稅法公平主義原則

1.醫(yī)院的管理費用包括：醫(yī)院行政管理部門和后勤部門發(fā)生的各項支出。對管理費用中工資及福利費等與人員有關(guān)每月基本保持不變的費用可按醫(yī)療科室人員的比例分攤到各醫(yī)療核算單位，而對一些管理費用不可預(yù)測性的如職工差旅費，科研費等引入稅法原則中稅收公平主義的原則。它的基本含義是稅收負擔要根據(jù)納稅人的負擔能力來分配，負擔能力相等，稅負相同；負擔能力不等，稅負不同。這里的負擔能力指核算科室人均創(chuàng)收額。人均創(chuàng)收額多的單位多負擔，人均創(chuàng)收額少的科室少負擔，無創(chuàng)收額的單位不負擔。這樣就把不可預(yù)測的管理費用按負擔能力的大小分攤完畢。

2.有一些直接為醫(yī)療科室提供服務(wù)的科室如供應(yīng)消毒室，鍋爐房、水暖維修等科室可利用一定的方法直接計入各核算單位的成本。

3.供應(yīng)消毒室要測算一個內(nèi)部轉(zhuǎn)移價格，根據(jù)各科室的消毒物品數(shù)量計入核算單位成本。對獨立核算的核算單元之間相互提供產(chǎn)品或勞務(wù)時，需要制定一個內(nèi)部轉(zhuǎn)移價格，才能規(guī)范各個核算單元的收入。內(nèi)部轉(zhuǎn)移價格有以下幾種形式：市場價格；以市價為基礎(chǔ)的協(xié)商價格；變動成本加固定費轉(zhuǎn)移價格和全部成本轉(zhuǎn)移價格。根據(jù)對4種內(nèi)部轉(zhuǎn)移價格的比較分析，筆者建議使用變動成本加固定費轉(zhuǎn)移價格，這樣可以調(diào)動各核算單元的積極性，實現(xiàn)醫(yī)院整體目標的一致性。對鍋爐房、水電維修要測算消耗定額，核算其消耗材料，人工費等，計算其定額成本，據(jù)此直接計入各醫(yī)療單位成本。

四、建立健全考核體系

每月末要對各核算單位的成本核算體系進行考核，及時找出問題及原因，并及時糾正偏差。做得好的科室要給予獎勵，并推廣其成功的經(jīng)驗。

五、總結(jié)

以上是筆者對全成本核算的粗略想法。這些做法能把醫(yī)療成本控制在醫(yī)療行為的過程中，可以為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決策提供真實準確的第一手資料，減少決策的不確定性。