醫(yī)?？刭M(fèi)新規(guī)來襲 信息化如何接招？

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[導(dǎo)讀]《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》對(duì)醫(yī)保金的精細(xì)化管理提出的新的規(guī)定。無論是從醫(yī)院內(nèi)部來講，還是全省范圍內(nèi)，要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的精細(xì)化管理都離不開醫(yī)?？刭M(fèi)平臺(tái)。

標(biāo)簽：醫(yī)?？刭M(fèi)醫(yī)?？刭M(fèi)平臺(tái)

2013年12初，全國(guó)醫(yī)保結(jié)余7644億元。如此龐大的數(shù)字并不能說明各地醫(yī)保部門都有錢。因?yàn)槿狈ι蠈拥慕y(tǒng)籌規(guī)劃，各地醫(yī)?；鹗褂们闆r并不明了。怎樣才能更加精準(zhǔn)的掌握醫(yī)?；鹆鬓D(zhuǎn)呢?筆者認(rèn)為，一方面需要有關(guān)部門出臺(tái)相關(guān)規(guī)定加強(qiáng)醫(yī)保金的精細(xì)化管理，另一方面需要信息系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)支撐。

近日，由中國(guó)醫(yī)院管理協(xié)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范”)對(duì)醫(yī)保金的精細(xì)化管理提出的新的規(guī)定?！兑?guī)范》首次明確地將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)。那么網(wǎng)絡(luò)建成后如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)保金的管理呢?

醫(yī)院向醫(yī)保要錢，話語權(quán)從哪兒來?

以醫(yī)院HIS為基礎(chǔ)的控費(fèi)平臺(tái)能夠記錄每一筆醫(yī)保金的流向，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保金的精細(xì)化管理的基礎(chǔ)。依托大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析能力，院內(nèi)醫(yī)保管理部門可以按病種評(píng)估實(shí)際醫(yī)保報(bào)銷額度，跟醫(yī)保主管部門探討下一階段上調(diào)或降低醫(yī)保報(bào)銷額度，使醫(yī)保報(bào)銷額度更加符合各醫(yī)院的實(shí)際情況，為醫(yī)院運(yùn)行提供充足的資金補(bǔ)充。

當(dāng)然，對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部來說院內(nèi)醫(yī)保控費(fèi)平臺(tái)還扮演著監(jiān)管的角色，制定相應(yīng)的監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制進(jìn)行醫(yī)保金的內(nèi)部監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保金濫用現(xiàn)象，把醫(yī)保金留給更加需要的病人。

2015省內(nèi)醫(yī)保零漫游，省級(jí)醫(yī)?？刭M(fèi)平臺(tái)集中落地

“據(jù)測(cè)算，醫(yī)保省內(nèi)‘漫游’可以解決90%的異地就醫(yī)問題?！比松绮肯嚓P(guān)負(fù)責(zé)人說，跨省就醫(yī)的相對(duì)是少數(shù)，絕大多數(shù)在市內(nèi)和省內(nèi)就能解決。因此，人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委近日聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》要求，2015年內(nèi)基本完成省內(nèi)就醫(yī)結(jié)算。目前，全國(guó)已有27個(gè)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，其中有22個(gè)省份基本實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算;一些地方通過點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托協(xié)作等辦法，進(jìn)行了跨省異地就醫(yī)的探索。

省級(jí)醫(yī)保主管部門需要對(duì)省內(nèi)就醫(yī)結(jié)算實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，通過搭建升級(jí)醫(yī)?？刭M(fèi)平臺(tái)，充分挖掘臨床知識(shí)庫(kù)潛能，能夠?qū)^度醫(yī)療行為及違規(guī)騙保行為予以監(jiān)控，達(dá)到降低醫(yī)保基金不合理支出的目的。因此，2015年必將成為省級(jí)醫(yī)保控費(fèi)平臺(tái)密集落地之年。

用大數(shù)據(jù)撬動(dòng)全國(guó)醫(yī)保漫游

2013年12月初，全國(guó)醫(yī)保結(jié)余達(dá)7644億元。如此龐大的數(shù)字是否意味著基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力提高了?其實(shí)也不一定。由于各地醫(yī)保沒有實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)的能力很差， “把各地?cái)?shù)據(jù)加到一起，掩蓋了一些地方結(jié)余少甚至沒結(jié)余的窘境?！? 廣東省社科院研究員鄭梓楨認(rèn)為“其實(shí)，假如醫(yī)保進(jìn)行全國(guó)統(tǒng)籌，盤子做大了，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力增強(qiáng)，就不需要這么多風(fēng)險(xiǎn)金了?！?/p>

全國(guó)醫(yī)保漫游的確很難一蹴而就，但并非無法突破?！蛾P(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》中明確開始指導(dǎo)各地區(qū)進(jìn)行初步探索：2016年將全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，我們將在跨省就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算領(lǐng)域進(jìn)行第一次嘗試。

要實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保金的總體把控，同樣離不開信息平臺(tái)的支撐。以大數(shù)據(jù)技術(shù)為依托，搭建國(guó)際級(jí)的醫(yī)?？刭M(fèi)平臺(tái)，第一，可以加大對(duì)各個(gè)省、市、地區(qū)醫(yī)保結(jié)余的監(jiān)管力度;第二，對(duì)于醫(yī)?；鹁o缺的地區(qū)可以及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)償;第三，進(jìn)行全國(guó)醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌，提高醫(yī)保金的收益率。