開(kāi)展三級(jí)成本核算 提高醫(yī)院管理水平

申請(qǐng)免費(fèi)試用、咨詢(xún)電話(huà)：400-8352-114

所以，軍隊(duì)醫(yī)院要想在競(jìng)爭(zhēng)中生存下來(lái)，獲得一個(gè)更好的可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，必須引入競(jìng)爭(zhēng)體制，狠抓成本管理，注重經(jīng)濟(jì)效益，建立優(yōu)質(zhì)、高效、低耗和集約化的科學(xué)管理模式。某醫(yī)院在院、科兩級(jí)核算的基礎(chǔ)上開(kāi)展了三級(jí)成本核算，即建立醫(yī)院、科室、單元（個(gè)人）三級(jí)成本核算制度，以全員參與為基礎(chǔ)，以單元為最小核算單位的一種成本核算方式。該核算方式運(yùn)行1年，效果良好。現(xiàn)結(jié)合實(shí)踐中的體會(huì)，將軍隊(duì)醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題和對(duì)策探討如下。

　　1  軍隊(duì)醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀

　　軍隊(duì)醫(yī)院開(kāi)始有償為地方患者服務(wù)已經(jīng)有20多年的歷史了，軍隊(duì)醫(yī)院為地方患者服務(wù)，不僅可以緩解地方就醫(yī)難的問(wèn)題；而且可以提高自己的技術(shù)水平，更好地為軍隊(duì)患者和未來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)服務(wù)；另外，還可以彌補(bǔ)軍費(fèi)不足，更好地完成對(duì)軍隊(duì)人員的救治。由于歷史和軍隊(duì)醫(yī)院自身的特殊性，其生存和發(fā)展面臨很多挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。

　　1.1  對(duì)實(shí)行成本核算的必要性和緊迫性認(rèn)識(shí)不足 

當(dāng)前，很多軍隊(duì)醫(yī)院對(duì)開(kāi)展成本核算的必要性和緊迫性認(rèn)識(shí)不足。醫(yī)療成本是指醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中所發(fā)生的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)耗費(fèi)的總和。它由以下6大類(lèi)成本構(gòu)成：勞務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、原材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)和管理費(fèi)。醫(yī)院成本核算是指醫(yī)院把一定時(shí)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行歸集、匯總、分配、計(jì)算醫(yī)療服務(wù)總成本和單位成本的管理活動(dòng)。軍隊(duì)醫(yī)院有自身的特殊性，決定了軍隊(duì)醫(yī)院成本核算有別于地方醫(yī)院。同時(shí)，對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院而言，加強(qiáng)成本核算同樣具有重要意義。

因?yàn)橹挥屑訌?qiáng)成本核算，自覺(jué)遵循和運(yùn)用價(jià)值規(guī)律，才能適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)的需要；才能降低醫(yī)療成本，減少浪費(fèi)，提高經(jīng)費(fèi)的使用效益；才能正確處理醫(yī)院內(nèi)部和外部、醫(yī)院和患者、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系。另外，涉及醫(yī)務(wù)人員切身利益的超勞補(bǔ)貼（獎(jiǎng)金）的分配問(wèn)題還是“大鍋飯”,沒(méi)有引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，普遍存在干多干少一個(gè)樣、干好干壞一個(gè)樣、節(jié)約浪費(fèi)一個(gè)樣等現(xiàn)象，沒(méi)能調(diào)動(dòng)個(gè)人的工作積極性，沒(méi)能將成本管理同每個(gè)人的利益直接或間接掛鉤，這樣在一定程度上也制約了醫(yī)院診治地方患者的積極性，影響了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

　　1.2  管理體制不順，管理水平低下 

駐軍醫(yī)院以上的軍隊(duì)醫(yī)院都有經(jīng)濟(jì)管理辦（科）和財(cái)務(wù)辦（科），分別隸屬于醫(yī)務(wù)處（部）或院務(wù)處（部）。經(jīng)濟(jì)管理辦（科）只對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行單獨(dú)核算，所以，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的說(shuō)服力很差。另外，經(jīng)濟(jì)管理辦（科）主要工作是解決超勞補(bǔ)貼（獎(jiǎng)金）的分配問(wèn)題。在成本核算過(guò)程中，經(jīng)濟(jì)管理辦（科）和財(cái)務(wù)辦（科）基本上是各行其是，最多在有關(guān)數(shù)據(jù)方面提供幫助。由于隸屬于不同部門(mén)，在進(jìn)行成本管理時(shí)，兩個(gè)部門(mén)很難協(xié)調(diào)一致。

　　1.3  經(jīng)濟(jì)管理型人才缺乏 

成本核算的成功運(yùn)行必須要有一個(gè)與之相適應(yīng)的成本管理體系來(lái)規(guī)范，有一支強(qiáng)有力的成本核算隊(duì)伍做后盾。但長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院對(duì)經(jīng)濟(jì)管理的重要性認(rèn)識(shí)不清，對(duì)成本核算重視不夠，加之醫(yī)院近幾年進(jìn)行了大幅度精簡(jiǎn)整編，使醫(yī)院普遍缺少既懂經(jīng)濟(jì)和財(cái)務(wù)管理，又具有醫(yī)療知識(shí)的復(fù)合型人才。

　　1.4  內(nèi)部服務(wù)或保障缺少定價(jià)和定價(jià)意識(shí) 

內(nèi)部服務(wù)定價(jià)是成本核算的基礎(chǔ)性工作，也是一項(xiàng)技術(shù)難度比較大的工作。通過(guò)內(nèi)部定價(jià)，可防止醫(yī)院內(nèi)部成本轉(zhuǎn)移，使每個(gè)單元的成本核算更準(zhǔn)確、更合理。同時(shí)，通過(guò)定價(jià)可以將提供內(nèi)部服務(wù)的實(shí)物或技術(shù)保障科室的成本直接分?jǐn)偟浇邮芊?wù)的科室中。目前，醫(yī)院的各種內(nèi)部服務(wù)或保障沒(méi)有定價(jià)，也沒(méi)有這種意識(shí)，或?qū)⑵浠鞛楣芾沓杀尽＜词褂卸▋r(jià)，大都沒(méi)有經(jīng)過(guò)認(rèn)真的成本測(cè)算，不能準(zhǔn)確反映其真實(shí)的價(jià)格。況且，有些服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)難度本來(lái)就很大。

　　1.5  各種醫(yī)療物資的采購(gòu)、管理和發(fā)放不規(guī)范 

目前軍隊(duì)醫(yī)院的各種醫(yī)療物資的采購(gòu)由多個(gè)部門(mén)分別采購(gòu)和自行管理和發(fā)放，財(cái)務(wù)部門(mén)只負(fù)責(zé)計(jì)賬付款，對(duì)醫(yī)療物資的采購(gòu)過(guò)程、價(jià)格、入庫(kù)和出庫(kù)數(shù)量、付款情況等缺乏應(yīng)有的管理和監(jiān)督，對(duì)物質(zhì)的損耗、過(guò)期、報(bào)廢等缺乏應(yīng)有核實(shí)，沒(méi)有建立與成本管理相適應(yīng)的核算制度和責(zé)任追究制度，影響了成本核算的準(zhǔn)確性和完整性。有重經(jīng)費(fèi)輕成本、重采購(gòu)輕管理、重錢(qián)輕物等不良現(xiàn)象。

　　1.6  后勤保障嚴(yán)重滯后 

各項(xiàng)后勤保障改革進(jìn)程緩慢，保障水平低，消耗大，臨床和患者意見(jiàn)多，沒(méi)有引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，責(zé)、權(quán)、利關(guān)系不明確；房屋出租、土地使用、無(wú)形資產(chǎn)未進(jìn)行計(jì)價(jià)入帳，影響醫(yī)院的全成本核算；成本控制有明顯的滯后性，未制定計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，難以達(dá)到預(yù)期的期望值。

　　2  醫(yī)院的對(duì)策

　　2.1  領(lǐng)導(dǎo)重視，加強(qiáng)教育 

該院的新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子特別重視成本核算，上任之時(shí)，就開(kāi)始學(xué)習(xí)和探討適合該院發(fā)展的成本核算方式，當(dāng)前，“病人選醫(yī)生”制度已成為一種發(fā)展趨勢(shì)，為配合該制度，調(diào)動(dòng)各方面的工作積極性，進(jìn)一步強(qiáng)化成本管理。該院借鑒了兄弟單位的某些成功經(jīng)驗(yàn)，充分考慮了軍隊(duì)醫(yī)院的特殊情況，廣泛征求了各臨床科室的意見(jiàn)。在選擇兩個(gè)有代表性、管理好的科室試運(yùn)行半年的基礎(chǔ)上，正式制定了《406醫(yī)院三級(jí)成本核算方案》，并于2005年1月份開(kāi)始施行，運(yùn)行1年，成效顯著。

此項(xiàng)工作一開(kāi)展，院長(zhǎng)親自出任三級(jí)成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，統(tǒng)籌安排各項(xiàng)事宜，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，并多次親自為全院宣講開(kāi)展三級(jí)成本核算的意義和具體方法。實(shí)踐證明，沒(méi)有院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和堅(jiān)強(qiáng)決心，要想克服各種困難和接受不同的意見(jiàn)，做好此項(xiàng)工作幾乎是不可能的。

　　2.2  改組和增設(shè)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)成本管理 

為改變經(jīng)濟(jì)管理辦（科）和財(cái)務(wù)辦（科）分別隸屬于不同部門(mén)、配合性差、成本管理力度有限的問(wèn)題，該院特組建財(cái)經(jīng)管理部，同醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、政治處、院務(wù)處同級(jí)，統(tǒng)一負(fù)責(zé)全院的財(cái)務(wù)和經(jīng)濟(jì)管理。還組建物資管理辦公室，隸屬于財(cái)經(jīng)管理科，統(tǒng)一負(fù)責(zé)全院所有物資的管理發(fā)放工作，下設(shè)藥品庫(kù)、器材庫(kù)、辦公用品庫(kù)、軍需庫(kù)和營(yíng)房維修庫(kù)。所有物資的發(fā)放、使用和消耗等情況受財(cái)經(jīng)管理部的管理和監(jiān)督。各臨床科室藥品器械庫(kù)、門(mén)診藥房、住院藥房、中藥房、制劑室每月初要將入庫(kù)表和庫(kù)存轉(zhuǎn)移、消耗表送交物資辦核對(duì)后，向財(cái)經(jīng)管理部上報(bào)并接受審核。同時(shí)，財(cái)經(jīng)管理部每季度負(fù)責(zé)清點(diǎn)各臨床科室和藥劑科各藥房的實(shí)際庫(kù)存與帳目的相符情況。

　　以前，醫(yī)院物資有8個(gè)相應(yīng)科室或部門(mén)采購(gòu)和管理，跑、冒、漏等問(wèn)題嚴(yán)重，因此，還組建了采購(gòu)中心，直接隸屬于院常委會(huì)，統(tǒng)一負(fù)責(zé)全院所有物資的采購(gòu)工作，采購(gòu)的程序?yàn)槲镔Y辦根據(jù)庫(kù)存物資消耗情況上報(bào)采購(gòu)計(jì)劃，相應(yīng)的業(yè)務(wù)科室審查后報(bào)院常委會(huì)，批準(zhǔn)后由采購(gòu)中心依計(jì)劃招標(biāo)采購(gòu)，采購(gòu)過(guò)程、價(jià)格和質(zhì)量由業(yè)務(wù)科室、院首長(zhǎng)、紀(jì)委書(shū)記對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。物資送到后先由物資辦入庫(kù)，采購(gòu)中心憑其電腦入庫(kù)條和發(fā)票到財(cái)經(jīng)管理部會(huì)計(jì)辦報(bào)銷(xiāo)。

　　2.3  更換或增設(shè)儀器設(shè)備，方便開(kāi)展成本核算 

為方便開(kāi)展成本核算，我們?yōu)楦鱾€(gè)科室安裝或更換了水表和電表，做到每一個(gè)科室可以單獨(dú)計(jì)費(fèi)，重新核算了醫(yī)療用房面積，對(duì)各種醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行了重新評(píng)估和確定了相應(yīng)的折舊費(fèi)，對(duì)各種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了認(rèn)真核算和定價(jià)，總之，做到所有的醫(yī)療消耗物資、服務(wù)項(xiàng)目都有定價(jià)，所有的醫(yī)療設(shè)備、固定資產(chǎn)都有折舊費(fèi)，所有的其他難以定價(jià)的成本，如管理費(fèi)，都在參考其他醫(yī)院的有關(guān)數(shù)據(jù)下確定了價(jià)格。

　　2.4  加強(qiáng)有關(guān)人才的培養(yǎng)深造 

人才是事業(yè)成功的基礎(chǔ)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理需要大批懂管理、懂財(cái)務(wù)、懂衛(wèi)生和懂計(jì)算機(jī)技能的高素質(zhì)人才。但在當(dāng)前的形勢(shì)下，等上級(jí)分配和引進(jìn)都是不可能的，所以我們立足于自己，先后選派4名有培養(yǎng)前途的人員學(xué)習(xí)深造，同時(shí)聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家來(lái)院開(kāi)設(shè)短期培訓(xùn)班，并鼓勵(lì)自學(xué)，通過(guò)以上辦法，在短期內(nèi)培養(yǎng)了一大批具備一定知識(shí)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理人才，使該院的三級(jí)成本核算能夠順利運(yùn)行。

　　2.5  開(kāi)展“病人選醫(yī)生”制度，將個(gè)人利益同成本核算掛鉤 

“病人選醫(yī)生”是指病人到醫(yī)院就醫(yī)，可以通過(guò)醫(yī)院明示的有關(guān)醫(yī)生的資料或根據(jù)其他渠道了解的信息，自主選擇就診醫(yī)生。我們從2003年6月份開(kāi)始實(shí)行“病人選醫(yī)生”制度，由于超勞補(bǔ)貼沒(méi)有同收治病人的多少掛鉤，所以該制度實(shí)施的一直很不理想。我們實(shí)行三級(jí)成本核算的重要目的就是將每一個(gè)人的工作量、工作優(yōu)劣同其超勞補(bǔ)貼掛鉤，因此極大地促進(jìn)了“病人選醫(yī)生”制度的開(kāi)展。通過(guò)施行該制度，把對(duì)醫(yī)生的監(jiān)督權(quán)和選擇權(quán)交給了病人，給廣大醫(yī)務(wù)人員提供了體現(xiàn)自身價(jià)值、充分展示個(gè)人才能和工作業(yè)績(jī)的公平競(jìng)爭(zhēng)機(jī)會(huì)。

同時(shí)拉開(kāi)超勞補(bǔ)貼分配檔次，做到多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，激發(fā)了大家的服務(wù)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，在醫(yī)務(wù)人員中樹(shù)立學(xué)技術(shù)、比服務(wù)、樹(shù)形象的良好風(fēng)氣，從而增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員工作的積極性、主動(dòng)性，從而帶動(dòng)了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙增長(zhǎng)。同樣，在其他崗位，我們也普遍將超勞補(bǔ)貼同其工作量、工作優(yōu)劣掛鉤。另外，完成任何醫(yī)療工作總是有成本的，成本的高低同樣關(guān)系到科室和個(gè)人的超勞補(bǔ)貼。

因此，三級(jí)成本核算提高了全院每一位醫(yī)務(wù)人員的節(jié)約意識(shí)，使全院上下自覺(jué)開(kāi)展了節(jié)約活動(dòng)，長(zhǎng)明燈、長(zhǎng)流水現(xiàn)象不見(jiàn)了，打印紙反面利用率高了，無(wú)紙化辦公得到了很好的推廣，愛(ài)護(hù)公物蔚然成風(fēng)，醫(yī)療設(shè)備和日常辦公設(shè)備的維修率低了，大部分小的故障和維修都由科室人員自己解決了。這樣就極大地做到了成本最低化。

　　2.6  后勤保障社會(huì)化 

我們大力開(kāi)展后勤保障社會(huì)化，將4個(gè)食堂分別承包于地方兩家規(guī)模較大的快餐店，讓它們展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。將水電、氧氣、供暖、供氣、洗衣房和營(yíng)房維修分別承包于單位和個(gè)人，改善了服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量，減少了浪費(fèi)，降低了成本。

　　2.7  明確責(zé)權(quán)利，建立健全監(jiān)督管理制度 

醫(yī)院要全面實(shí)現(xiàn)成本目標(biāo)管理，必須明確各級(jí)、各部門(mén)、各負(fù)責(zé)人所承擔(dān)的責(zé)任，并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)罰制度。以他們的領(lǐng)導(dǎo)和努力來(lái)達(dá)到控制成本的目的。該院給每個(gè)部門(mén)和科室領(lǐng)導(dǎo)都制定了相應(yīng)的責(zé)任制，主要的追究責(zé)任有：要對(duì)成本管理不善、決策錯(cuò)誤帶來(lái)的嚴(yán)重浪費(fèi)現(xiàn)象和經(jīng)濟(jì)效益下降負(fù)責(zé)；要對(duì)全院掌控不力，計(jì)劃不周，各部門(mén)配合協(xié)調(diào)不佳，以至影響三級(jí)成本核算指標(biāo)的完成負(fù)責(zé)；為決策失誤，或嚴(yán)重違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律致成本超支負(fù)責(zé)；對(duì)診治、護(hù)理中發(fā)生的醫(yī)療事故、差錯(cuò)和糾紛所致的經(jīng)濟(jì)損失負(fù)責(zé)；對(duì)藥品、醫(yī)用材料、設(shè)備和設(shè)施因管理不佳而致丟失、損壞、過(guò)期、報(bào)損負(fù)責(zé)；對(duì)盲目采購(gòu)、庫(kù)存積壓、占用資金太多和效益不佳負(fù)責(zé)。

　　為避免科室單純追求經(jīng)濟(jì)效益，減少或避免不合理檢查、不合理用藥、亂收費(fèi)、掛床等現(xiàn)象。我們相應(yīng)制定了《獎(jiǎng)懲細(xì)則》、《質(zhì)量與服務(wù)滿(mǎn)意度考評(píng)細(xì)則》、《合理用藥評(píng)估辦法》和《合理檢查評(píng)估辦法》，定期由各部門(mén)、藥事委員會(huì)和器械委員會(huì)分別對(duì)科室和全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考評(píng)，考評(píng)結(jié)果和獎(jiǎng)懲意見(jiàn)直接影響到超勞補(bǔ)貼的發(fā)放比例。如考評(píng)結(jié)果和獎(jiǎng)懲意見(jiàn)為滿(mǎn)分（100分），即發(fā)放100%的超勞補(bǔ)貼；如為80分，即發(fā)放80%的超勞補(bǔ)貼；以此類(lèi)推。

　　通過(guò)以上辦法，降低了成本，減少了浪費(fèi)，增加了醫(yī)院收益，促進(jìn)了醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。