09年注冊(cè)安全工程師事故案例分析模擬試題（二十八）

　　三、X年X月X日，某港商獨(dú)資工藝玩具廠發(fā)生特大火災(zāi)事故，死亡84人，傷45人，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)260余萬元（時(shí)價(jià)）。

　　該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車間，內(nèi)用木板和鐵柵欄分隔出一個(gè)庫房。庫房內(nèi)總電閘的保險(xiǎn)絲用兩根銅絲代替，穿山庫房頂部并搭在鐵柵欄上的電線沒有用套管絕緣，下面堆放了2m高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車間及辦公室，一間廁所改作廚房，內(nèi)放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。

　　該廠實(shí)施封閉式管理。廠房內(nèi)惟一的上下樓梯平臺(tái)上還堆放雜物；樓下4個(gè)門，2個(gè)被封死，1個(gè)用鐵柵欄與廠房隔開，只有1個(gè)供職工上下班進(jìn)出，還要通過一條0．8m寬的通道打卡；全部窗戶外都安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。

　　起火原因是庫房內(nèi)電線短路時(shí)產(chǎn)生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢(shì)不大，有工人試圖擰開消火栓和用滅火器滅火，但因不會(huì)操作未果。在一樓東南角敞開式貨物提升機(jī)的煙囪效應(yīng)作用下，火勢(shì)迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠長不組織工人疏散，自顧逃命。二、三樓約300多名工人，在無人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經(jīng)打卡通道才能逃出廠房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡。

　　經(jīng)調(diào)查確認(rèn)以下事實(shí)：

　　1．該廠雇用無證電工，長期超負(fù)荷用電，電線、電器安裝不符合有關(guān)安全規(guī)定要求；

　　2．廠方平時(shí)未對(duì)工人進(jìn)行安全防火教育培訓(xùn)；發(fā)生火災(zāi)時(shí)，廠長未指揮工人撤離，自顧逃生；

　　3．該廠多處違反消防安全規(guī)定。對(duì)于消防部門所發(fā)“火險(xiǎn)整改通知書”，未認(rèn)真整改，留下重大火災(zāi)隱患，以向整治小組個(gè)別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮(zhèn)政府對(duì)此完全了解，不但不督促整改，還由鎮(zhèn)長授意給整治小組送錢說情。

　　試根據(jù)上述材料

　　1．分析火災(zāi)的直接原因、造成重大人員傷亡的主要原因和間接原因；

　　2．根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，提出處理建議；

　　3．提出整改措施。

　　答案：

　　1．原因

　　a．直接原因及主要原因：

　　直接原因是庫房電線短路引燃易燃物而蔓延成災(zāi)。一樓裁床車間內(nèi)設(shè)置庫房，用可燃物（木板）隔開；加之廠房平時(shí)沒有安全防火教育培訓(xùn)，工人自救能力差，是火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大的主要原因。該廠違反消防安全一系列規(guī)定（如安全出口、疏散通道等），使得發(fā)生火災(zāi)時(shí)，工人無法迅速撤離，是造成重大人員傷亡的主要原因。

　　b．間接原因：

　?。?）該廠沒有履行安全生產(chǎn)職責(zé)：在不符合安全生產(chǎn)的條件下進(jìn)行生產(chǎn)；平時(shí)缺乏安全管理及安全教育；采用不正當(dāng)方法取得消防整改合格證；發(fā)生火災(zāi)時(shí)廠長自行逃離等是根本原因。

　?。?）鎮(zhèn)政府沒有履行安全監(jiān)督管理職責(zé)。在消防整治小組發(fā)出“火險(xiǎn)整改通知書”后，不但沒有督促該廠整改，還支持其向有關(guān)方面人員行賄。

　?。?）市消防部門派山的整治小組，在檢查該廠火險(xiǎn)中，雖然發(fā)了“火險(xiǎn)整改通知書”，但督促整改不力。在尚存大量火災(zāi)隱患的情況下，整治小組個(gè)別成員收受該廠賄賂，發(fā)給整改合格證。

　　2．處理意見

　?。?）根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、81、82條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究該廠主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任；

　　（2）根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條及91條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究該廠相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任；

　?。?）根據(jù)國務(wù)院302號(hào)令《關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》，追究鎮(zhèn)政府正職負(fù)責(zé)人和有關(guān)主管人員的法律責(zé)任；

　?。?）根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77、78條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究消防部門整治小組有關(guān)人員的法律責(zé)任。

　　3．整改措施

　?。?）教育鎮(zhèn)政府和企業(yè)負(fù)責(zé)人樹立“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀和政績觀；樹立“安全第一”思想，履行各自的安全責(zé)任。

　?。?）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及消防主管部門應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)工廠的安全生產(chǎn)和防火情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查；不符合安全生產(chǎn)條件時(shí)，不予進(jìn)行生產(chǎn)。主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員必須持證上崗。

　?。?）工廠應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求，在開工前具備安全生產(chǎn)條件，并經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后，方可從事生產(chǎn)。

　?。?）工廠應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求，加強(qiáng)安全管理和安全教育培訓(xùn)，提高所有從業(yè)人員的安全素質(zhì)。

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