安全工程師案例分析題（十）

　　　背景材料

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　　2000年9月，滬東某造船廠（甲方）有限公司，隸屬于中國船舶工業(yè)集團公司，以下簡稱滬東廠與作為承接方的上海某建筑工程公司（乙方），以下簡稱電建公司，上海建設某工程技術研究中心（丙方），以下簡稱建設工程技術研究中心、上海某科技發(fā)展有限公司（丁方）簽訂600噸×170米龍門起重機結構吊裝合同書。合同中規(guī)定，甲方負責提供設計圖紙及參數(shù)、現(xiàn)場地形資料、當?shù)貧庀筚Y料。乙方負責吊裝、安全、技術、質量等工作；配備和安裝起重吊裝所需的設備、工具（液壓提升設備除外）；指揮、操作、實施起重機吊裝全過程中的起重、裝配、焊接等工作。丙方負責液壓提升設備的配備、布置；操作、實施液壓提升工作（注：液壓同步提升技術是丙方的專利）。丁方負責與甲方協(xié)調，為乙方、丙方的施工提供便利條件等。

　　2001年4月，負責吊裝的電建公司通過一個叫陳某的包工頭與上海大力神某工程有限公司（以下簡稱大力神公司）以包清工的承包方式簽訂勞務合同。該合同雖然以大力神公司名義簽約，但實際上此項業(yè)務由陳某（非該公司雇員，也不具有法人資格）承包，陳某招用了25名現(xiàn)場操作工人參加吊裝工程。

　　2001年4月19日，電建公司及大力神公司施工人員進入滬東廠開始進行龍門起重機結構吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

　　2001年7月12日，建設工程技術研究中心進行主梁預提升，通過60 ％～100％負荷分步加載測試后，確認主梁質量良好，塔架應力小于允許應力。

　　2001年7月13日，建設工程技術研究中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升，至7月16日19時，主梁被提升至47.6米高度。因此時主梁上小車與剛性腿內側纜風繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現(xiàn)場指揮張某考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長陳某留下書面工作安排，明確17日早上放松剛性腿內側纜風繩，為建設工程技術8點正式提升主梁做好準備。

　　2001年7月17日早7時，施工人員按張某的布置，通過陸側（遠離黃浦江一側）和江側（靠近黃浦江一側）卷揚機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩，現(xiàn)場測量員通過經緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準靶標志，并通過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業(yè)（據(jù)陳述，調整時，控制靶位標志內外允許擺動20毫米）。放纜時，先放松陸側內纜風繩，當剛性腿出現(xiàn)外偏時，通過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏，直至恢復至原狀態(tài)。通過10余次放松及調整后，陸側內纜風繩處于完全松弛狀態(tài)。此后，又使用相同方法，和相近的次數(shù)，將江側內纜風繩放松調整為完全松弛狀態(tài)，約7時55分，當?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側內纜風繩時，測量員發(fā)現(xiàn)基準標志逐漸外移，并逸出經緯儀觀察范圍，同時還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

　　600噸×170米龍門起重機結構主要由主梁、剛性腿、柔性腿和行走機構等組成。該機的主要尺寸為軌距170米，主梁底面至軌面的高度為77米，主梁高度為10.5米。主梁總長度186米，含上、下小車后重約3050噸。

　　正在建造的600噸×170米龍門起重機結構主梁分別利用由龍門起重機自身行走機構、剛性腿、主梁17號分段的總成（高87米，重900多噸，迎風面積1300平方米，由4根纜風繩固定。以下簡稱剛性腿）與自制塔架作為兩個液壓提升裝置的承重支架，并采用同濟大學的計算機控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術進行整體提升安裝。

　　事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，電建公司4人，建設工程技術研究中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人），滬東廠23人。事故造成經濟損失約1億元，其中直接經濟損失8000多萬元。

　　問題

　　1.請對這起事故的性質和類型給予確定。

　　2.導致這起事故的直接原因、主要原因和重要原因是什么？

　　3.請你對這起事故提出處理建議。

　　4.預防同類事故發(fā)生的措施有哪些？

　　參考答案1.這起事故的性質：是一起特別重大傷亡事故。

　　這起事故的類型是：坍塌事故。

　　2.（1）導致這起事故的直接原因是：

　　①剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因

　?、谠诘跹b主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內側纜風繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。

　?。?）導致這起事故的主要原因有：施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因。

　?。?）導致這起事故的重要原因是：吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因。

　　具體表現(xiàn)是：由電建公司第三分公司編制、電建公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩(wěn)定驗算資料不規(guī)范、不齊全；對滬東廠600噸龍門起重機剛性腿的設計特點，特別是剛性腿頂部外傾710毫米后的結構穩(wěn)定性沒有予以充分的重視；對主梁提升到47.6米時，主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。吊裝工程方案及作業(yè)指導書編制后，雖經規(guī)定程序進行了審核和批準，但有關人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導作用。

　　3.這起事故的處理建議：根據(jù)《安全生產法》，依據(jù)事實、情節(jié)，追究當?shù)匕踩a監(jiān)督管理部門的有關工作人員的行政責任或刑事責任；根據(jù)《安全生產法》，依據(jù)事實、情節(jié)，追究四方主要負責人的法律責任；根據(jù)《安全生產法》，依據(jù)事實、情節(jié)，責令該工程限期改正；逾期未改正的，責令停產停業(yè)。

　　根據(jù)《安全生產法》，對合資單位進行經濟處罰。

　　4.預防同類事故發(fā)生的措施是：

　　（1）工程施工必須堅持科學的態(tài)度，嚴格按照規(guī)章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經驗辦事和僥幸心理。

　　此次事故的主要原因是現(xiàn)場施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實施過程中都未對滬東廠600噸龍門起重機剛性腿的設計特點給予充分的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過的放松纜風繩的“經驗”處理這次纜風繩的干涉問題。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內側纜風繩的做法，現(xiàn)場有關人員均未提出異議，致使電建公司現(xiàn)場指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時糾正。此次事故的教訓證明，安全規(guī)章制度是長期實踐經驗的總結，是用鮮血和生命換來的，在實際工作中，必須進一步完善安全生產的規(guī)章制度，并堅決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀律松弛、管理不嚴、有章不循的情況。不按科學態(tài)度和規(guī)定的程序辦事。有法不依、有章不循，想當然、憑經驗、靠僥幸是安全生產的大敵。

　　今后在進行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應當明確禁止其他與吊裝工程無關的交叉作業(yè)，無關人員不得進入現(xiàn)場，以確保施工安全。

　?。?）必須落實建設項目各方的安全責任，強化建設工程中外來施工隊伍和勞動力的管理。

　　在工程合同的有關內容中必須對業(yè)主及施工各方的安全責任做出明確的規(guī)定，并建立相應的管理和制約機制，以保證其在實際中得到落實。

　　同時，在社會主義市場經濟條件下，由于多種經濟成分共同發(fā)展，出現(xiàn)利益主體多元化、勞動用工多樣化趨勢。特別是在建設工程中目前大量使用外來勞動力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓教育，必須堅持嚴格的審批程序；必須堅持先培訓后上崗的制度，對特種作業(yè)人員要嚴格培訓考核、發(fā)證，做到持證上崗。

　　此外，中央管理企業(yè)在進行重大施工之前，應主動向所在地安全生產監(jiān)督管理機構備案，各級安全生產監(jiān)督管理機構應當加強監(jiān)督檢查。

　?。?）有關部門應加強對高等院校所屬單位承接工程的資質審核，在安全管理方面加強培訓；高等院校要對參加工程的單位加強領導，加強安全方面的培訓和管理，要求其按照有關工程管理及安全生產的法規(guī)和規(guī)章制訂完善的安全規(guī)章制度，并實行嚴格管理，以確保施工安全。

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