安全工程師《管理知識》第十章：事故報告和調(diào)查處理（12）

　　3.事故調(diào)查常用的技術(shù)方法（大綱要求掌握）

　　事故調(diào)查常用的技術(shù)方法有故障樹分析方法、故障類型和影響分析方法和變更分析方法。（4個）我們這里只介紹變更分析方法

　　變更分析方法重點(diǎn)在于變更。為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有關(guān)預(yù)期變更所導(dǎo)致的所有問題。對每一項(xiàng)變更進(jìn)行分析，以便確定其發(fā)生的原因。這種技術(shù)方法應(yīng)遵循以下步驟：（8個步驟）

　?。?）確定問題，即發(fā)生了什么。

　?。?）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立。

　?。?）辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述，即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時間發(fā)生的以及變更的程度如何。

　?。?）影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述。

　?。?）辨明變更的特點(diǎn)、特征及具體情況。

　　（6）對發(fā)生變更的可能原因作一詳細(xì)的列表。

　?。?）從中選擇最可能的變更原因。

　?。?）找出相關(guān)變更帶來的危險因素的防范措施。

　　4.事故分析（大綱要求掌握）

　　對一起事故的原因分析，通常有兩個層次，即直接原因和間接原因。

　　直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結(jié)果。間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或者環(huán)境的因素。在事故原因分析時，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。

　?。?）在事故原因分析時通常要明確以下內(nèi)容（7個）：

　　1）在事故發(fā)生之前存在什么樣的征兆。

　　2）不正常的狀態(tài)是在那兒發(fā)生的。

　　3）在什么時候首先注意到不正常的狀態(tài)。

　　4）不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的。

　　5）事故為什么會發(fā)生。

　　6）事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因（直接、間接原因）

　　7）分析可選擇的事件發(fā)生順序。

　?。?）事故原因分析的基本步驟：（5步）

　　1）整理和查閱調(diào)查資料

　　2）按以下7項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析

　?、偈軅课?；②受傷性質(zhì)；③起因物；④致害物；⑤傷害方式；⑥不安全狀態(tài)；⑦不安全行為。

　　3）確定事故的直接原因

　　4）確定事故的間接原因

　　5）確定事故責(zé)任者

　?。?）直接原因分析

　　1）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。

　　2）人的不安全行為。

　?。?）間接原因分析（7方面）

　　1）技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷；

　　2）教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識；

　　3）勞動組織不合理；

　　4）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)；

　　5）沒有安全操作規(guī)程或不健全；

　　6）沒有認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對事故隱患整改不力；

　　7）其他。

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