2015年安全工程師輔導資料《案例》：飛機一等飛行事故

　　某年某月某日，中國某航空公司TYl54MB—2610號飛機執(zhí)行甲―乙飛行任務。起飛后飛機發(fā)生飄擺，無法控制，約10min飛機空中解體墜毀，導致機毀人亡的一等飛行事故。

　　一、事故經過調查情況

　　1．事故經過

　　事故當日，該航空公司某機組駕駛TYl54MB—2610號飛機執(zhí)行甲—乙的航班任務。飛機于北京時間08：13由甲機場起飛，離地24 s后，機組報告飛機飄擺，保護不住，飛機“唿唿”地響。飛行員用額定馬力保持400 km／h的速度上升。08：16：24，機組報告飛機以20о的坡度來回飄擺；08： 16：58，機組報告飛機飄擺坡度達到30о；08：17：06機組報告2名飛行員都保持不住飛機。機組采取了短時接通自動駕駛儀等方法進行處理，未能奏效。08：22：27，飛機速度降至373 km／h，迎角20°，出現失速警告。之后左坡度為66.8°。此時速度達到747 km／h，出現超速警告。在這一過程中，飛行高度由4717 m下降到2884 m，飛機航向由280°左轉到110°，飛機最大垂直過載達2.7 g，最大側向過載達 l.4 g.08：22：42，高度為2 884 m時，飛機開始解體。最終飛機墜落在某縣內，距甲機場140°方位，49 km處。機上旅客146名 （13名外籍旅客），14名機組人員全部遇難。

　　此次航班機組成員均持有民航總局頒發(fā)的該機型駕駛執(zhí)照及體檢合格證明，航班出勤前按規(guī)定進行了體檢，未發(fā)現任何異?，F象。

　　2.飛機航前維修情況

　　根據記錄，事故發(fā)生前兩日，飛機航前更換BH一701—2C微動開關，更換ПKA_31減震交換平臺（安裝架）；事故發(fā)生前兩日，飛機航后為了排故，又一次更換ПKA安裝架。該工作是由一名工段長帶領2名無操作證的人員進行的。更換后進行地面通電檢查顯示正常。檢查結束后，整機放行單未按程序簽字。

　　航前，機組反映ABCY俯仰通道有一次接不通，但儀表員進行地面通電檢查正常。工作單記錄完整、有效。

　　3.通信、導航和氣象情況

　　根據甲機場氣象臺當天的氣象報告，當時的氣象實況為：風向70°，風速3m／s，能見度1500m，3個60 m碎雨云；5個150m碎雨云，8個 300 m碎雨云，天氣現象為小雨，輕霧。氣象條件符合飛行標準。經事故調查組確認，當日通信、導航設備正常，值班管制員口令清楚，措施符合規(guī)定。

　　4．殘骸和現場勘察情況

　　事故現場位于某縣內兩河交匯處。周圍未見高大建筑。根據該省測繪大隊測定的結果，飛機主要殘骸分布在河兩岸，長2 000m，寬l 000 m的范圍之內。經對飛機殘骸的檢查發(fā)現，駕駛艙中央操縱臺指示偏航37 km，正駕駛高度表指990 m，襟翼指位表左指0，右指15；馬赫數表0. 56；磁航向 82°；空速表570 km／h；隨機工程師儀表板的高度表980 m；速度表562 km／h.

　　檢查前設備艙殘骸時發(fā)現，ПKA—31安裝架后面的傾斜阻尼插頭（Щ7）和航向阻尼插頭（Щ8）相互錯插。

　　經公安刑偵技術人員對飛機殘骸的勘察及化驗分析，未發(fā)現彈擊、爆炸等異?，F象。

　　另經法醫(yī)對160具尸體的檢驗證明，死者多為腦顱崩裂、軀體多發(fā)性骨折，反映出死者所受外力巨大，受力面廣，具有高墜及沖撞損傷的特點，未發(fā)現人為加害所致損傷。

　　5．飛行記錄器記錄情況

　　飛行數據和艙音記錄器完好。調查組先后在某、某航空公司譯碼站和獨聯體國家間航空委員會（MAK）對飛行數據記錄器和艙音記錄器進行了譯碼，幾次譯碼的結果基本一致。其記錄情況略。

　　6.機上地面靜態(tài)故障模擬試驗情況

　　為了驗證Щ7和Щ8錯插后可能產生的直接后果，以及事故發(fā)生前兩日航后排故進行通電檢查的真實性，調查組按照外方制造廠專家提供的方案進行了地面故障模擬試驗。試驗結果表明，Щ7和Щ8錯插后，在桿操縱狀態(tài) （事故中的飛行操縱狀態(tài)） 下，轉動駕駛盤，副翼和方向舵有聯動的不正?，F象，而且用外方提供的方案 （即維修人員當日使用的通電檢查方案），不能在駕駛艙內的故障搜索臺和儀表板指示器上檢查出錯插的故障。由此說明，事故發(fā)生前兩天，日維修人員所用的通電檢查方法是真實的，但這種方法不能檢查出所存在的故障。

　　7．飛行模擬試驗情況

　　為了進一步查清飄擺的原因，事故調查組先后兩次外方航空委員會和該飛機設計局就事故的譯碼數據及飛機設計中的一些問題進行了討論，并在外方某飛行試飛基地，由中外雙方的飛行人員一起對TYl54飛機關斷阻尼器后的操穩(wěn)特性進行了飛行試驗。飛行試驗結果表明，關斷PA—56舵機后飛機的俯仰、橫側操縱性及震蕩衰減能力變差，但具有一定飛行經驗的中等技術水平的飛行員，通過空中此科目的帶飛訓練，可以掌握關斷PA—56舵機后操縱飛機的特點和要領，實現進近和著陸。

　　二、事故原因分析

　　經對各項數據的分析以及地面和飛行模擬試驗結果表明，由于щ7和щ8插頭錯插而導致事故的原因和過程是：

　　（1）事故發(fā)生的前兩日，飛機飛行后，在更換ПKA—31安裝架時，地面維護人員將傾斜阻尼插頭（Щ7）和航向阻尼插頭（Щ8）相互錯插，由于錯插后地面通電試驗檢查不出故障（事故發(fā)生前兩日維修后未檢查出，當日起飛前檢查不出），從而導致事故當日帶著錯插故障起飛。

　　正常的阻尼功能是，傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號應傳送給副翼舵機，航向阻尼陀螺受到的偏航信號應傳送給方面舵舵機。但是由于插頭錯插，結果傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號傳給了方向舵舵機，而航向阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號傳給了副翼舵機。因此在起飛滑跑的后段，飛行員蹬舵保持航向，產生偏航角速度，這一信號傳給了副翼舵機，從而產生與偏航角速度對應的副翼偏轉，此時由于地面的限制，飛行員并未感到飛機有傾斜。但飛機離地后，很快形成明顯傾斜。飛行員在為修正姿態(tài)而壓駕駛盤時，傾斜角速度信號傳給了方向舵舵機，主向舵也跟著偏轉，使飛機姿態(tài)發(fā)生異常的變化，飛行員感到無法控制，因而進行反復修正，這又使飛機飄擺不斷加大，最后終于造成急劇盤旋下降，表速和側向過載都超過飛機強度極限，導致飛機解體。

　?。?）TYl54M型飛機 IIKA—31安裝架和ABCY系統(tǒng)的設計沒有防錯插措施，Щ7、Щ8插頭相鄰，幾何尺寸相同，插頭的線數相同，僅用色標來表示其差別，容易錯插。在事故調查組訪問外方期間，了解到外方也曾多次發(fā)生類似的錯插現象。同時ABCY控制系統(tǒng)的故障搜索系統(tǒng)通過內檢和自檢程序無法檢查出錯插故障。相應的維護規(guī)程及快速檢查單也不完善。

　?。?）按飛行手冊的規(guī)定，排除飄擺故障必須同時關斷航向和傾斜阻尼器，從飛行試驗結果看關斷阻尼器后飛機仍然是可操縱的，但是從艙音記錄器聽到飛行員沒有按照這一要求去作。

　　（4） 外方模擬機飛行訓練大綱，沒有對排除飄擺故障進行訓練的課目，飛行員在赴外方的實際飛行訓練中，也沒有接受過按照飛行手冊同時關掉航向和傾斜兩個通道、排除有關ABCY系統(tǒng)出現側向周期性擺動的訓練。這對側向穩(wěn)定性差的TYl54M型飛機飛行員應急處置能力的培養(yǎng)是一個重大缺陷。

　　三、事故結論

　　這一事故的直接原因是地面維修人員在更換ABCY安裝架時，將Щ7、Щ8插頭相互錯插，導致飛機操縱性異常，使動穩(wěn)定性變壞，最后失去控制，造成飛機空中解體失事。

　　四、事故處理結果

　?。?）對2名地面維修人員依法追究刑事責任。

　?。?）對航空公司負責飛機適航管理和維修的副總經理給予行政降職處分。

　　五、整改措施和建議

　?。?） 這次空難事故調查中，查出該航空公司在機務維修工作中有許多漏洞，如未能嚴格遵守適航管理規(guī)定；當事的飛機維修人員無上崗合格證；有嚴重違反操作規(guī)程的現象、操作與管理有隨意性；對TYl54型飛機機務維修可能影響飛機安全性能的部位，沒有執(zhí)行有關的檢驗規(guī)定等，以致這次因Щ7、Щ8相互錯插釀成特大事故。該航空公司必須開展全面大檢查，杜絕類似事件的發(fā)生。民航某管理局要結合這次事故教訓，對該航空公司各航修廠進行認真的檢查，對維修工作提出相應的要求，保證飛機維修質量，保障飛行安全。

　?。?）民航總局要進一步強化政府職能和行業(yè)歸口管理職能，完善規(guī)章制度，并狠抓落實。要加強機務維修的質量保障體系，完善和健全維修的操作規(guī)程和檢查規(guī)定。同時要加強監(jiān)督檢查力度，強化對各類人員的技術培訓和遵紀守法自覺性的教育。同時應將TYl54M型飛機設計上的缺陷及維修工作的相應規(guī)定，通報給各有關航空公司，提出具體要求并落實到位。

　?。?）要對機長進行處置實際問題能力的培訓。要提高機長在特殊和應急情況下，發(fā)現問題、統(tǒng)一指揮、正確處理的應變能力。根據這一事故中暴露出來的TYl54M型飛機駕駛人員飛行訓練中存在的問題，專門進行應急狀態(tài)下的特殊訓練。

　?。?）建議某飛機設計局對Щ7和Щ8的插頭進行改裝，以防今后的錯誤連接。同時在飛機技術維護規(guī)程和工藝卡片中也作相應的改變，以使地面維護和飛行人員能在飛行前，對桿操縱狀態(tài)下的ABCY對飛機的控制進行檢查。

　?。?）鑒于該國的飛機未采用國際通用適航標準，今后在引進該國制造的飛機時，民航總局應進行嚴格的型號合格審定工作。

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