2015年安全工程師輔導資料《案例》：飛機一等飛行事故

　　某年某月某日，中國某航空公司TYl54MB—2610號飛機執(zhí)行甲―乙飛行任務。起飛后飛機發(fā)生飄擺，無法控制，約10min飛機空中解體墜毀，導致機毀人亡的一等飛行事故。

　　一、事故經(jīng)過調(diào)查情況

　　1．事故經(jīng)過

　　事故當日，該航空公司某機組駕駛TYl54MB—2610號飛機執(zhí)行甲—乙的航班任務。飛機于北京時間08：13由甲機場起飛，離地24 s后，機組報告飛機飄擺，保護不住，飛機“唿唿”地響。飛行員用額定馬力保持400 km／h的速度上升。08：16：24，機組報告飛機以20о的坡度來回飄擺；08： 16：58，機組報告飛機飄擺坡度達到30о；08：17：06機組報告2名飛行員都保持不住飛機。機組采取了短時接通自動駕駛儀等方法進行處理，未能奏效。08：22：27，飛機速度降至373 km／h，迎角20°，出現(xiàn)失速警告。之后左坡度為66.8°。此時速度達到747 km／h，出現(xiàn)超速警告。在這一過程中，飛行高度由4717 m下降到2884 m，飛機航向由280°左轉(zhuǎn)到110°，飛機最大垂直過載達2.7 g，最大側(cè)向過載達 l.4 g.08：22：42，高度為2 884 m時，飛機開始解體。最終飛機墜落在某縣內(nèi)，距甲機場140°方位，49 km處。機上旅客146名 （13名外籍旅客），14名機組人員全部遇難。

　　此次航班機組成員均持有民航總局頒發(fā)的該機型駕駛執(zhí)照及體檢合格證明，航班出勤前按規(guī)定進行了體檢，未發(fā)現(xiàn)任何異?，F(xiàn)象。

　　2.飛機航前維修情況

　　根據(jù)記錄，事故發(fā)生前兩日，飛機航前更換BH一701—2C微動開關，更換ПKA_31減震交換平臺（安裝架）；事故發(fā)生前兩日，飛機航后為了排故，又一次更換ПKA安裝架。該工作是由一名工段長帶領2名無操作證的人員進行的。更換后進行地面通電檢查顯示正常。檢查結(jié)束后，整機放行單未按程序簽字。

　　航前，機組反映ABCY俯仰通道有一次接不通，但儀表員進行地面通電檢查正常。工作單記錄完整、有效。

　　3.通信、導航和氣象情況

　　根據(jù)甲機場氣象臺當天的氣象報告，當時的氣象實況為：風向70°，風速3m／s，能見度1500m，3個60 m碎雨云；5個150m碎雨云，8個 300 m碎雨云，天氣現(xiàn)象為小雨，輕霧。氣象條件符合飛行標準。經(jīng)事故調(diào)查組確認，當日通信、導航設備正常，值班管制員口令清楚，措施符合規(guī)定。

　　4．殘骸和現(xiàn)場勘察情況

　　事故現(xiàn)場位于某縣內(nèi)兩河交匯處。周圍未見高大建筑。根據(jù)該省測繪大隊測定的結(jié)果，飛機主要殘骸分布在河兩岸，長2 000m，寬l 000 m的范圍之內(nèi)。經(jīng)對飛機殘骸的檢查發(fā)現(xiàn)，駕駛艙中央操縱臺指示偏航37 km，正駕駛高度表指990 m，襟翼指位表左指0，右指15；馬赫數(shù)表0. 56；磁航向 82°；空速表570 km／h；隨機工程師儀表板的高度表980 m；速度表562 km／h.

　　檢查前設備艙殘骸時發(fā)現(xiàn)，ПKA—31安裝架后面的傾斜阻尼插頭（Щ7）和航向阻尼插頭（Щ8）相互錯插。

　　經(jīng)公安刑偵技術人員對飛機殘骸的勘察及化驗分析，未發(fā)現(xiàn)彈擊、爆炸等異?，F(xiàn)象。

　　另經(jīng)法醫(yī)對160具尸體的檢驗證明，死者多為腦顱崩裂、軀體多發(fā)性骨折，反映出死者所受外力巨大，受力面廣，具有高墜及沖撞損傷的特點，未發(fā)現(xiàn)人為加害所致?lián)p傷。

　　5．飛行記錄器記錄情況

　　飛行數(shù)據(jù)和艙音記錄器完好。調(diào)查組先后在某、某航空公司譯碼站和獨聯(lián)體國家間航空委員會（MAK）對飛行數(shù)據(jù)記錄器和艙音記錄器進行了譯碼，幾次譯碼的結(jié)果基本一致。其記錄情況略。

　　6.機上地面靜態(tài)故障模擬試驗情況

　　為了驗證Щ7和Щ8錯插后可能產(chǎn)生的直接后果，以及事故發(fā)生前兩日航后排故進行通電檢查的真實性，調(diào)查組按照外方制造廠專家提供的方案進行了地面故障模擬試驗。試驗結(jié)果表明，Щ7和Щ8錯插后，在桿操縱狀態(tài) （事故中的飛行操縱狀態(tài)） 下，轉(zhuǎn)動駕駛盤，副翼和方向舵有聯(lián)動的不正常現(xiàn)象，而且用外方提供的方案 （即維修人員當日使用的通電檢查方案），不能在駕駛艙內(nèi)的故障搜索臺和儀表板指示器上檢查出錯插的故障。由此說明，事故發(fā)生前兩天，日維修人員所用的通電檢查方法是真實的，但這種方法不能檢查出所存在的故障。

　　7．飛行模擬試驗情況

　　為了進一步查清飄擺的原因，事故調(diào)查組先后兩次外方航空委員會和該飛機設計局就事故的譯碼數(shù)據(jù)及飛機設計中的一些問題進行了討論，并在外方某飛行試飛基地，由中外雙方的飛行人員一起對TYl54飛機關斷阻尼器后的操穩(wěn)特性進行了飛行試驗。飛行試驗結(jié)果表明，關斷PA—56舵機后飛機的俯仰、橫側(cè)操縱性及震蕩衰減能力變差，但具有一定飛行經(jīng)驗的中等技術水平的飛行員，通過空中此科目的帶飛訓練，可以掌握關斷PA—56舵機后操縱飛機的特點和要領，實現(xiàn)進近和著陸。

　　二、事故原因分析

　　經(jīng)對各項數(shù)據(jù)的分析以及地面和飛行模擬試驗結(jié)果表明，由于щ7和щ8插頭錯插而導致事故的原因和過程是：

　?。?）事故發(fā)生的前兩日，飛機飛行后，在更換ПKA—31安裝架時，地面維護人員將傾斜阻尼插頭（Щ7）和航向阻尼插頭（Щ8）相互錯插，由于錯插后地面通電試驗檢查不出故障（事故發(fā)生前兩日維修后未檢查出，當日起飛前檢查不出），從而導致事故當日帶著錯插故障起飛。

　　正常的阻尼功能是，傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號應傳送給副翼舵機，航向阻尼陀螺受到的偏航信號應傳送給方面舵舵機。但是由于插頭錯插，結(jié)果傾斜阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號傳給了方向舵舵機，而航向阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號傳給了副翼舵機。因此在起飛滑跑的后段，飛行員蹬舵保持航向，產(chǎn)生偏航角速度，這一信號傳給了副翼舵機，從而產(chǎn)生與偏航角速度對應的副翼偏轉(zhuǎn)，此時由于地面的限制，飛行員并未感到飛機有傾斜。但飛機離地后，很快形成明顯傾斜。飛行員在為修正姿態(tài)而壓駕駛盤時，傾斜角速度信號傳給了方向舵舵機，主向舵也跟著偏轉(zhuǎn)，使飛機姿態(tài)發(fā)生異常的變化，飛行員感到無法控制，因而進行反復修正，這又使飛機飄擺不斷加大，最后終于造成急劇盤旋下降，表速和側(cè)向過載都超過飛機強度極限，導致飛機解體。

　　（2）TYl54M型飛機 IIKA—31安裝架和ABCY系統(tǒng)的設計沒有防錯插措施，Щ7、Щ8插頭相鄰，幾何尺寸相同，插頭的線數(shù)相同，僅用色標來表示其差別，容易錯插。在事故調(diào)查組訪問外方期間，了解到外方也曾多次發(fā)生類似的錯插現(xiàn)象。同時ABCY控制系統(tǒng)的故障搜索系統(tǒng)通過內(nèi)檢和自檢程序無法檢查出錯插故障。相應的維護規(guī)程及快速檢查單也不完善。

　?。?）按飛行手冊的規(guī)定，排除飄擺故障必須同時關斷航向和傾斜阻尼器，從飛行試驗結(jié)果看關斷阻尼器后飛機仍然是可操縱的，但是從艙音記錄器聽到飛行員沒有按照這一要求去作。

　?。?） 外方模擬機飛行訓練大綱，沒有對排除飄擺故障進行訓練的課目，飛行員在赴外方的實際飛行訓練中，也沒有接受過按照飛行手冊同時關掉航向和傾斜兩個通道、排除有關ABCY系統(tǒng)出現(xiàn)側(cè)向周期性擺動的訓練。這對側(cè)向穩(wěn)定性差的TYl54M型飛機飛行員應急處置能力的培養(yǎng)是一個重大缺陷。

　　三、事故結(jié)論

　　這一事故的直接原因是地面維修人員在更換ABCY安裝架時，將Щ7、Щ8插頭相互錯插，導致飛機操縱性異常，使動穩(wěn)定性變壞，最后失去控制，造成飛機空中解體失事。

　　四、事故處理結(jié)果

　?。?）對2名地面維修人員依法追究刑事責任。

　?。?）對航空公司負責飛機適航管理和維修的副總經(jīng)理給予行政降職處分。

　　五、整改措施和建議

　?。?） 這次空難事故調(diào)查中，查出該航空公司在機務維修工作中有許多漏洞，如未能嚴格遵守適航管理規(guī)定；當事的飛機維修人員無上崗合格證；有嚴重違反操作規(guī)程的現(xiàn)象、操作與管理有隨意性；對TYl54型飛機機務維修可能影響飛機安全性能的部位，沒有執(zhí)行有關的檢驗規(guī)定等，以致這次因Щ7、Щ8相互錯插釀成特大事故。該航空公司必須開展全面大檢查，杜絕類似事件的發(fā)生。民航某管理局要結(jié)合這次事故教訓，對該航空公司各航修廠進行認真的檢查，對維修工作提出相應的要求，保證飛機維修質(zhì)量，保障飛行安全。

　　（2）民航總局要進一步強化政府職能和行業(yè)歸口管理職能，完善規(guī)章制度，并狠抓落實。要加強機務維修的質(zhì)量保障體系，完善和健全維修的操作規(guī)程和檢查規(guī)定。同時要加強監(jiān)督檢查力度，強化對各類人員的技術培訓和遵紀守法自覺性的教育。同時應將TYl54M型飛機設計上的缺陷及維修工作的相應規(guī)定，通報給各有關航空公司，提出具體要求并落實到位。

　　（3）要對機長進行處置實際問題能力的培訓。要提高機長在特殊和應急情況下，發(fā)現(xiàn)問題、統(tǒng)一指揮、正確處理的應變能力。根據(jù)這一事故中暴露出來的TYl54M型飛機駕駛?cè)藛T飛行訓練中存在的問題，專門進行應急狀態(tài)下的特殊訓練。

　?。?）建議某飛機設計局對Щ7和Щ8的插頭進行改裝，以防今后的錯誤連接。同時在飛機技術維護規(guī)程和工藝卡片中也作相應的改變，以使地面維護和飛行人員能在飛行前，對桿操縱狀態(tài)下的ABCY對飛機的控制進行檢查。

　　（5）鑒于該國的飛機未采用國際通用適航標準，今后在引進該國制造的飛機時，民航總局應進行嚴格的型號合格審定工作。

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