《案例分析》練習(xí)題及答案——輪擱淺沉沒事故

　　某輪擱淺沉沒事故

　　某年某月某日2l：30許，某省某集團(tuán)有限公司所有、某縣海運公司經(jīng)營的某輪，在該縣港海域擱淺沉沒，船上12名船員，1人獲救，9人死亡，2人下落不明，直接經(jīng)濟(jì)損失270多萬元。

　　一、事故情況及經(jīng)過

　　1.某輪船舶概況

　　該船舶總長7l m，型寬11 m，型深3.55 m，總重776 t，凈重435 t，載重l 200 t，鋼質(zhì)貨船，橫骨架式結(jié)構(gòu)，l貨艙，限5級風(fēng)以下航行；救生設(shè)備為某型氣脹式救生筏2只。該輪原是一艘l 000 t級長江非動力駁船，后改建為自航貨船，再后來改建成集裝箱艙船，最后改裝為通艙散貨船。

　　2.救生筏概況

　　該輪所配2只救生筏，由某救生設(shè)備廠制造，為單浮胎漁用簡易筏（目前該型式救生筏已為淘汰產(chǎn)品）。該救生筏使用說明書中注明：可供海洋捕撈的漁業(yè)船舶作救生配備之用。據(jù)該廠介紹，該型式救生筏只能用于近海漁業(yè)捕撈船，絕對不能用于其他船上。

　　該輪所配2只救生筏最后一次檢驗日期是某年某月某日，由某市氣脹式救生筏檢修站檢驗？

　　3.事故發(fā)生時的自然條件

　?。?）據(jù)某氣象臺天氣預(yù)報：事故前一天有雨，東轉(zhuǎn)東南風(fēng)6級，下午轉(zhuǎn)北轉(zhuǎn)東北風(fēng)6～7級并逐漸增強(qiáng)到7～8級，中到大浪轉(zhuǎn)巨浪；事故當(dāng)日有雨，北轉(zhuǎn)西北風(fēng)7～8級，次日轉(zhuǎn)6～7級，巨浪轉(zhuǎn)大浪。

　?。?）該縣氣象局合德地區(qū)測站（離海港約20 km）天氣實況記錄（地面氣象觀測資料）為：事故前一天23：40至事故當(dāng)日20：00，陰有雨，雨量中等，降水量27.7lmm，最低溫度5.4℃，東轉(zhuǎn)東南風(fēng)4級，最大8級；事故當(dāng)日20：00至次日15：30，降水量8.3 mm，最低溫度4.1℃，東南風(fēng)3級，下午轉(zhuǎn)北轉(zhuǎn)西北風(fēng)4級，最大8級（沿海風(fēng)力比內(nèi)陸風(fēng)力一般大1～2級）。

　?。?）據(jù)在事故現(xiàn)場的救援輪提供的情況：當(dāng)日晚東南風(fēng)8～9級，陣風(fēng)10級，海浪很大（估計大到巨浪）j

　　（4）潮汐情況：事故前一天，高潮時間為18：16，潮高215 cm.事故當(dāng)日，高潮時間為6：19至19：14，潮高224 cm～228 cm；低潮時間為13：51，潮高61 cm.

　　（5）港口航道、航標(biāo)：該港位于某省沿海中部，某河入海處，是一個典型的淤泥質(zhì)海岸上的河口港。河口有一范圍較大的攔門沙，是影響進(jìn)出港船舶航行安全的主要因素。該港口入海航道長約8.1 n mile，其中攔門沙段航道較淺，海圖水深不足1 m，最淺段東西長約 ln mile，千噸級船舶進(jìn)出港需要乘高潮。此外，攔門沙航道水深情況因風(fēng)流影響而變化較大。

　　該港原設(shè)有浮標(biāo)5座（1號浮至5號?。?。事故發(fā)生時，5座浮標(biāo)中僅存l號浮和4號浮，且均已不發(fā)光，2號浮、3號浮和5號浮已漂失。

　　4.事故經(jīng)過

　　該輪事故前2日約24：00載755 t煤從某港返回當(dāng)?shù)馗?，吃水?.6 m、后2.7 m，未封艙（貨艙敞開），航速5～6 km，船上共有船員12人。

　　事故前一天傍晚，該輪趁當(dāng)晚高潮進(jìn)港過程中，因船舶轉(zhuǎn)向稍晚而在3號浮附近擱淺，未能進(jìn)港，退回l號浮拋錨。夜里，海上風(fēng)浪增大，船有搖晃。

　　事故當(dāng)日3：30，該船再次進(jìn)港。當(dāng)時海面風(fēng)雨交加，風(fēng)向東南風(fēng)，風(fēng)力6～7級，漲潮南流。該輪在進(jìn)港過程中，因受風(fēng)流影響，航速很慢，船舶操作困難，漸向北偏，后被風(fēng)浪推向淺灘，在接近3號浮位置處擱淺，拋右錨。

　　6：25，該輪告知公司，船已擱淺，請求公司派一空船拖救。

　　7：30，該船受風(fēng)流（高潮后轉(zhuǎn)北流）影響，向北走錨，又拋左錨，全車頂風(fēng)，右舵，仍無法控制住船位，船仍向北移動。之前，船員曾試圖封艙，但因風(fēng)浪大未成功。

　　7：40，船被風(fēng)浪推至2號浮位置。

　　8：00，該輪發(fā)生強(qiáng)烈搖擺，大浪撞擊飛進(jìn)煤艙左側(cè)。

　　8：20，該輪被風(fēng)浪推至1號浮附近。

　　8：45，該輪左舷梯被浪打掉。

　　10：00，風(fēng)浪加大，該輪煤艙進(jìn)水增多，船發(fā)生左傾。船長要求公司派漁船前往救援接人。公司接報后，派人在港內(nèi)聯(lián)系過多條漁船，都因風(fēng)大浪急，無法前往救援。在港海輪受潮水限制，也無法出港救援。

　　12：30，該輪再次向公司報告，請公司速派漁船接人。

　　從15：00至16：00，該輪繼續(xù)向左舷傾斜，貨艙里積水很多，船長命船員將2只救生筏抬至駕駛臺右側(cè)二層甲板。

　　17：30左右，看見救援輪出來，該輪開始起錨。當(dāng)左錨離底后起右錨，錨機(jī)停電。隨后，主機(jī)、輔機(jī)又相繼停止工作（后清洗油道，主機(jī)又恢復(fù)了正常），船長即命啟用應(yīng)急發(fā)電機(jī)照明。

　　17：45，救援輪抵達(dá)該輪附近，但因風(fēng)浪太大，加之水深不夠，多次試圖接近該輪均未成功，只好在離該輪1n mile左右處拋錨?？匆娋仍啛o法接近，又無漁船前來。該輪船長向公司要求登筏棄船。

　　2l：00左右，該輪船體向左傾斜嚴(yán)重，船長擔(dān)心船舶突然傾覆，于是決定打開救生筏，登筏。

　　2l：10，該輪船長再一次向公司要求離船。此時，該輪船員已在大副帶領(lǐng)下分成兩組，每組6人從右舷主甲板上開始分別登筏，船長劉某和水手王某最后登筏。當(dāng)王某兩手扒在船旁，腳已夠到筏時，聽到筏上有人喊“筏漏氣了”，王某立即爬回船上；接著他看見筏很快沉下去，又聽見另1只筏上也有人喊“漏氣了”，看見該筏也往下沉，并聽到有人喊救命。2只筏下沉?xí)r，扣在船上的繩子均未斷。

　　21：30左右，該輪由于貨艙大量進(jìn)水而沉沒。

　　21：40左右，王某向救援輪報告：“他們都登筏了，筏漏氣，他們都落水了。船上就剩我一人。”王某通報情況后，發(fā)現(xiàn)船右舷也上水了，于是設(shè)法進(jìn)入海圖室，等待救助。

　　22：30左右，王某發(fā)現(xiàn)西邊偏北方向的岸邊有兩顆紅光降落傘，立即將情況報告救援輪。救援輪接報后，將情況報告公司。公司立即指示巡邏隊趕往某電廠煤炭場方向查找，一直尋找到天亮，因雨夜、浪大、灘廣，沒有發(fā)現(xiàn)救生筏和落水人員。

　　24：00左右，王某最后一次與救援輪通話稱：“我現(xiàn)在海圖室里，請你們快想辦法救我，高頻快沒電了。”

　　次日6：20，某號輪出海救助王某；7：00許，將王某救下。

　　5.事故損失情況

　　事故造成該船沉沒，貨物全損，11名船員遇難（9人死亡，2人下落不明），直接經(jīng)濟(jì)損失（不含搜尋救助費用）人民幣2 728 892元。

　　6.救助經(jīng)過

　　事故當(dāng)日6：25，船舶公司接到輪船擱淺，請求派船救助的報告。14：20左右，港務(wù)局和公司領(lǐng)導(dǎo)研究決定，設(shè)法讓救援輪即刻靠泊卸煤減載出海救助，派有經(jīng)驗的船長支援

　　救援輪船長工作。配足營救物資。16：50救援輪在碼頭減載后出海救援。17：45救援輪抵達(dá)該輪附近，但因風(fēng)浪太大，加之水深不夠，多次試圖接近該輪均未成功，于19：00左右在離該輪1n mile左右處拋錨。2l：40左右，救援輪接到王某報告：“他們都登筏了，筏漏氣，他們都落水了，船上就剩我一人。”立即向該輪靠攏。23：20救援輪靠近該輪，兩船相距很近，因水淺無法再靠近。救援輪3次發(fā)射拋繩器，但終因風(fēng)浪大，加之視線不清，均未發(fā)射到該輪上。隨后救援輪又將船上的1只救生筏放入水中，在現(xiàn)場搜尋。

　　該輪遇險后，各級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門非常重視，迅速展開對遇險船員的搜尋救助工作。該次救助共歷時7天，動用飛機(jī)2架次、海船9艘186個航次、漁輪25艘、人員6 340人次。最終使1名船員獲救，并搜尋到9具尸體和船舶證書。

　　二、事故原因分析

　　1.船舶始終未封艙是導(dǎo)致輪船沉沒的直接原因

　　事故輪船平時就存在著航行經(jīng)常不按規(guī)定封艙的情況。此次事故發(fā)生前，該輪從某港開航時又未按規(guī)定封艙。航行途中，船長從天氣預(yù)報中得知將有大風(fēng)浪，也沒有安排船員封艙。特別是在事故前一日晚，該輪乘高潮進(jìn)港未果，必將在海上遭遇中雨和大風(fēng)。事故當(dāng)日早晨，該輪進(jìn)港過程中遭遇大風(fēng)浪時，船長叫船員封艙，但此時因風(fēng)浪太大，封艙已不可能……該輪未封貨艙，貨艙口在大風(fēng)浪和雨水中始終敞開，造成海水和雨水毫無阻擋地進(jìn)入貨艙，致使船舶喪失浮力，直接導(dǎo)致船舶左傾并最終沉沒。

　　2.救生筏存在嚴(yán)重缺陷及棄船登筏時機(jī)不當(dāng)是造成輪船船員遇難的直接原因

　?。?）某救生設(shè)備廠自開始生產(chǎn)氣脹式救生筏至今，一直未取得該救生筏“船用產(chǎn)品型式認(rèn)可證書”，實際上不具備生產(chǎn)該型式救生筏資格。該輪配備該型式救生筏，不符合ZC規(guī)范要求。

　?。?）某氣脹式救生筏檢修站主要從事海洋捕撈漁船氣脹式救生筏的檢修，沒有取得中華人民共和國船舶檢驗局認(rèn)可證書，不具備為沿海貨物運輸船舶配備的救生筏進(jìn)行檢驗的資格，但該站卻對事故輪救生筏進(jìn)行了檢驗，并且簽發(fā)了標(biāo)有“本站經(jīng)中華人民共和國船舶檢驗局認(rèn)可”字樣的“氣脹救生筏檢修證明”。該檢修證明與ZC認(rèn)可的證書格式完全相同，使船舶檢驗和船舶安檢人員在不熟知該站是否具有檢驗資質(zhì)情況下，無法辨認(rèn)其有效性。

　　由于船舶配備的救生筏屬漁用簡易救生筏，不符合規(guī)范要求，存在嚴(yán)重缺陷，船員登筏后即產(chǎn)生漏氣，直接導(dǎo)致11名船員落水遇難。

　　另外，輪船遭遇風(fēng)浪特別是船舶左傾后，船員情緒不穩(wěn)定，心里恐慌，船長對遇險形勢判斷失誤，認(rèn)為船舶會迅速傾覆，所以選擇了黑夜、風(fēng)大浪急的時機(jī)登筏棄船，棄船時機(jī)選擇不當(dāng)。

　　3.天氣海況惡劣是造成輪船沉沒及船員遇難的客觀原因

　　事故發(fā)生當(dāng)天的天氣海況為：中雨，風(fēng)力7～8級，陣風(fēng)10級，大浪到巨浪，最低氣溫4.1℃。惡劣的天氣海況致輪船當(dāng)日早晨第二次進(jìn)港過程中操縱困難，航速降低，船舶難以控制，導(dǎo)致再次擱淺。此后，盡管船舶拋錨開車抵抗風(fēng)浪，但長時間遭遇狂風(fēng)巨浪已嚴(yán)重超過輪船的抗風(fēng)能力，使該輪在風(fēng)浪作用下走錨，甲板上浪、貨艙大量進(jìn)水，船舶傾斜。最終導(dǎo)致沉沒。

　　惡劣的天氣海況使許多救助措施無法實施，直接導(dǎo)致救助成效不大。由于當(dāng)天風(fēng)大浪急、夜黑、天氣寒冷、水溫低，船員落水后體溫下降很快，無力自救；其他救助力量難以展開搜尋。

　　4.港口通航環(huán)境差是造成輪船擱淺的客觀原因

　　輪船出事港口外是開敞式海域，既無擋風(fēng)遮浪的自然屏障，也沒有防波堤等防浪設(shè)施和避風(fēng)錨地，船舶無處避風(fēng)，加之流沙底質(zhì)，易發(fā)生船舶走錨。

　　該港航道水深變化較大。因長時間未進(jìn)行測量，可查到的最新水深資料是幾年前的，已不能反映目前水深的實際情況。由于該港攔門沙使乘高潮進(jìn)港船舶的進(jìn)港時間受到嚴(yán)格限制，又沒有真實反映目前水深情況的最新水深資料，加之大部分浮標(biāo)漂失（特別是作為船舶進(jìn)出港轉(zhuǎn)向最重要參照物的2號、3號浮標(biāo)漂失），僅存的浮標(biāo)又不發(fā)光，使船舶進(jìn)出該港十分困難。

　　本次事故中，輪船兩次乘高潮進(jìn)港兩次擱淺，導(dǎo)致輪船在港口外海上遭遇大風(fēng)浪。

　　該港的通航環(huán)境也給此次救助工作帶來困難，大船因水淺無法出港和靠近難船，小船又因風(fēng)浪大而無法前往救助。因此，各方面雖投入了很大的力量，但成效不大。

　　綜上所述，某輪擱淺沉沒事故的原因是該輪事故航次始終艙口敞開，加之氣象海況惡劣，甲板大量上浪，海水直接從艙口灌人大艙，造成船舶喪失平穩(wěn)性側(cè)傾沉沒。因救生筏存在嚴(yán)重缺陷，船員在風(fēng)大浪急、黑夜下雨、天氣寒冷的情況下棄船登筏，筏體漏氣沉沒，造成登筏船員落水遇難。某輪擱淺沉沒事故是一起重大水上交通責(zé)任事故。

　　三、事故責(zé)任

　　1.船長對造成輪船擱淺沉沒及船員遇難負(fù)主要責(zé)任

　?。?）船長未按規(guī)定指揮船員進(jìn)行封艙，存在嚴(yán)重過失。船舶封艙是船舶保持風(fēng)雨密閉和浮力的前提，也是保證海上航行安全的條件和基礎(chǔ)。船長未遵守公司《開關(guān)艙操作規(guī)程》中關(guān)于“船舶出海前必須封艙，進(jìn)靠碼頭裝卸貨時才能開艙，航行中開艙須經(jīng)船長同意”的規(guī)定，平時航行經(jīng)常不封艙，此次從某港起航時又未指揮封艙。在收悉天氣預(yù)報后，船長明知大風(fēng)浪即將來臨，存在僥幸心理，認(rèn)為船舶能在事故前一日晚潮時順利進(jìn)港，沒有采取封艙措施。在第一次進(jìn)港未成功后，明知船舶必將在海上遭遇大風(fēng)浪，存在很大危險，仍未采取封艙等相應(yīng)防范措施。

　?。?）船長對遇險局勢判斷失誤。船舶擱淺、上浪、傾斜后，船長沒有認(rèn)真分析當(dāng)時的環(huán)境和形勢，對局勢判斷失誤（擔(dān)心船舶會迅速傾覆），使船員在不當(dāng)?shù)臅r機(jī)和惡劣的氣象條件下棄船登筏。

　　2.船舶經(jīng)營人對輪船擱淺沉沒和船員遇難負(fù)有責(zé)任

　　船舶經(jīng)營人海運公司，作為一個從事海上運輸?shù)钠髽I(yè)，長期直接經(jīng)營管理某輪，卻一直未能發(fā)現(xiàn)該輪配備的救生筏是漁用簡易筏，違反了中華人民共和國船舶檢驗局《海船法定檢驗技術(shù)規(guī)則》的規(guī)定，存在嚴(yán)重疏忽和過失。

　　在船舶安全管理方面，公司抓制度落實不夠，對某輪長期存在航行中經(jīng)常不按規(guī)定封艙等嚴(yán)重違反公司安全制度的情況，檢查督促不力，未及時予以指出并整改。另外，此次事故發(fā)生前，公司從天氣預(yù)報中得知將有大風(fēng)浪，但沒有及時提醒船長采取封艙等有效防范措施。公司在船舶安全管理方面存在嚴(yán)重過失。

　　3.縣港務(wù)管理局對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任

　　該縣港務(wù)管理局作為本縣海運公司的直接上級主管部門，對公司安全管理制度落實情況的監(jiān)督力度存在不足。此外，縣港務(wù)管理局在履行《港口管理暫行辦法》和該縣人民政府有關(guān)文件賦予的人海航道、航標(biāo)維護(hù)管理等職能方面存在過失，未能保持航道、航標(biāo)設(shè)施處于良好技術(shù)狀態(tài)，對本起事故負(fù)有一定的責(zé)任。

　　據(jù)此聯(lián)合調(diào)查組建議，為加強(qiáng)管理，吸取教訓(xùn)，按“四不放過”原則，有關(guān)部門應(yīng)按有關(guān)規(guī)定追究該港務(wù)管理局海運公司相關(guān)人員的責(zé)任。鑒于船長等當(dāng)事人已在事故中死亡或失蹤，故免予處罰。

　　四、整改措施

　　（1）鑒于船舶經(jīng)營公司對本起事故負(fù)有責(zé)任，建議主管機(jī)關(guān)將該公司的所屬船舶和管理船舶列入重點跟蹤對象。

　?。?）建議加強(qiáng)對船員的培訓(xùn)、教育，切實提高船員素質(zhì)。出事輪船船員航海技術(shù)素質(zhì)、安全意識、應(yīng)急應(yīng)變能力、心理承受能力、自救能力低等問題在此次事故中暴露無遺。公司應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，注重和加強(qiáng)對船員的培訓(xùn)、教育，增強(qiáng)船員航海技術(shù)、安全意識和應(yīng)急應(yīng)變能力，不斷提高船員綜合素質(zhì)。建議船員培訓(xùn)、考試部門在今后的培訓(xùn)、考試。特別是對船長等高級船員的培訓(xùn)、考試中，增加有關(guān)安全意識、心理素質(zhì)、航海應(yīng)急應(yīng)變能力、遇險自救能力等方面內(nèi)容的訓(xùn)練和測試。

　?。?）建議公司加強(qiáng)各項安全規(guī)章制度的落實，加強(qiáng)經(jīng)常性監(jiān)督檢查。海運公司雖然建立了比較健全的安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，但在制度落實上確有不足。另一方面也說明，僅僅靠公司自身的管理機(jī)制，難以從根本上解決安全制度落實問題，有必要建立一種外部監(jiān)督管理機(jī)制。為此，公司應(yīng)從本次事故中認(rèn)真汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，注意研究和探索新形勢下安全管理問題，建立和完善適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的安全管理模式和有效機(jī)制，進(jìn)一步修改、補充和完善安全管理規(guī)章制度和公司安全標(biāo)準(zhǔn)，切實做好各項規(guī)章制度的落實工作。公司的上級部門要經(jīng)常到現(xiàn)場監(jiān)督檢查安全管理責(zé)任制的落實情況。

　?。?）加大對港口通航環(huán)境的治理力度，采取切實有效的措施，確保港口通航環(huán)境處于良好狀態(tài)，確保船舶進(jìn)出港安全。有關(guān)方面應(yīng)加大對港口通航環(huán)境的治理力度，盡快理順港口航道、航標(biāo)管理體制，認(rèn)真貫徹落實《港口管理暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，采取切實有效的措施，保持港口航標(biāo)始終處于正常工作狀態(tài)，保證航道測繪（每年兩次）和航道日常維護(hù)工作的正常開展，確保港口通航環(huán)境處于良好狀態(tài)，確保船舶進(jìn)出港安全。

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